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各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：

現(xiàn)將《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病認(rèn)定管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹落實。

安徽省醫(yī)療保障局

2022年9月30日

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安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病認(rèn)定管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實省委、省政府關(guān)于進一步改進工作作風(fēng)決策部署，規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┱J(rèn)定工作，提高門診慢特病認(rèn)定效率，保障參?；颊呒皶r享受門診慢特病待遇，根據(jù)國家及我省基本醫(yī)療保險政策相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于安徽省職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定工作。

第三條 堅持以人民為中心，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過線上線下相結(jié)合的方式，解決參保人員門診慢特病病種認(rèn)定周期長、頻次少、待遇享受不及時的問題，維護廣大參保群眾權(quán)益。

第二章 認(rèn)定流程

第四條 參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，提交基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇申請表，以及與申請病種相關(guān)的病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)）或檢查資料等。

第五條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)充分運用信息化手段，通過安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺、皖事通及微信公眾號等方式，多渠道接受參保人員門診慢特病病種認(rèn)定線上申請。同時優(yōu)化線下受理經(jīng)辦管理服務(wù)，參保人員現(xiàn)場申請的紙質(zhì)材料，符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，可通過高拍儀等設(shè)備，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第六條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門以線上推送的方式，將申請材料隨機推送至鑒定專家?guī)煜嚓P(guān)專業(yè)組，由鑒定專家在線上審核端進行待遇認(rèn)定，出具認(rèn)定意見。經(jīng)鑒定專家認(rèn)定符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見予以審核確認(rèn)并及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。受理、認(rèn)定、錄入全部流程不得超過20個工作日，確保參保人員及時享受待遇。

第七條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)及時通知申請人員的受理結(jié)果，并提供線上查詢、電話查詢功能。

第三章 經(jīng)辦服務(wù)

第八條 積極推行“承諾制”和“容缺受理制”，減少書面證明材料?？蓪⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病病種認(rèn)定材料，實現(xiàn)讓“數(shù)據(jù)多跑路”“群眾少跑腿”的快速受理機制。鑒定專家在認(rèn)定過程中，確需參保人員補充提供病歷資料的，應(yīng)在補充材料提供后再次進行認(rèn)定。

第九條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門對各病種的認(rèn)定口徑進行解讀，對線上認(rèn)定操作流程進行培訓(xùn)。要遵循隨機、雙盲的原則，從鑒定專家?guī)煜嚓P(guān)專業(yè)組隨機抽取鑒定專家，以保證待遇認(rèn)定的公平性、統(tǒng)一性。鑒定專家開展鑒定時，應(yīng)按照規(guī)定支付鑒定費用。

第十條 對于醫(yī)保信息系統(tǒng)里已留存的住院病案資料，通過技術(shù)手段可確認(rèn)的器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、惡性腫瘤等病種，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可直接認(rèn)定錄入系統(tǒng)并通知參保患者。對于精神病類、傳染病類定點收治的病種，可探索由相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)直接認(rèn)定。

第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)保留傳統(tǒng)線下認(rèn)定渠道，根據(jù)參保人員需求，經(jīng)具備鑒定資質(zhì)定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定，符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見予以審核確認(rèn)并及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。做好特殊情形組織鑒定專家開展線下認(rèn)定的經(jīng)辦管理服務(wù)。

第四章 工作保障

第十二條 各地要提高政治站位，將加快推進本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定線上辦理工作，作為進一步改進工作作風(fēng)、為民辦實事的具體舉措，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，著力為參保群眾提供規(guī)范化、便利化、智慧化的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第十三條 省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)加強對各統(tǒng)籌地區(qū)線上辦理的統(tǒng)籌指導(dǎo)，負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)需求和規(guī)范的經(jīng)辦流程，將此項工作納入年度行風(fēng)建設(shè)考核范圍。對于線上受理比例低、認(rèn)定時間長、工作落實進度慢的地市，予以督導(dǎo)提醒。

第十四條 省醫(yī)保信息中心負(fù)責(zé)建設(shè)全省統(tǒng)一的門診慢特病網(wǎng)上鑒定系統(tǒng)，系統(tǒng)所需建設(shè)經(jīng)費由省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)運行經(jīng)費承擔(dān)。該系統(tǒng)與國家（安徽?。┽t(yī)療保障信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)融合，為實現(xiàn)參保群眾線上辦理門診慢特病病種認(rèn)定提供技術(shù)支撐。

第十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要及時通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等進行宣傳解讀，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)流程，引導(dǎo)參保群眾線上辦理門診慢特病病種認(rèn)定，提升參保群眾醫(yī)療保障工作滿意度。

第五章 附則

第十六條 本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行?；踞t(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定線上辦理通過系統(tǒng)改造后實現(xiàn)。