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近日，天津市醫(yī)療保障局發(fā)布“關(guān)于印發(fā)《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法》的通知”。

主要內(nèi)容如下↓

天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)保支付管理辦法

第一章 總則

第一條 為加強和規(guī)范本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）、《天津市人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實施意見》（津政辦發(fā)〔2018〕46號）等文件要求，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，是指本市依法批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，涉及醫(yī)療保障工作的機構(gòu)申請簽約、醫(yī)保支付政策、醫(yī)保結(jié)算、協(xié)議管理、管理和監(jiān)督等活動。

第三條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理工作，確定定點醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)應(yīng)具備的條件、申請簽約程序，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付等政策。

區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付監(jiān)督管理等相關(guān)工作。

市醫(yī)療保障基金管理中心及其設(shè)在各區(qū)的分支機構(gòu)（以下分別簡稱“市醫(yī)保中心”和“醫(yī)保分中心”）依職責(zé)組織實施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理工作。

市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心（以下簡稱“市醫(yī)保結(jié)算中心”）負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付費用審核結(jié)算等工作。

市醫(yī)藥采購中心負(fù)責(zé)完善采購平臺，支持定點醫(yī)藥機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付所需藥品網(wǎng)上采購等工作。

市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保監(jiān)督所”）受市醫(yī)療保障局委托，負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付中執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查等工作。

第二章 機構(gòu)申請簽約

第四條 本市依法批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，可按照自愿原則，由其實體醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議申請。實體醫(yī)療機構(gòu)為非定點醫(yī)療機構(gòu)的，可在申請簽訂醫(yī)保定點協(xié)議的同時，一并申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議。

第五條 申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）具備與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼對接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、疾病病種等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫；

（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，結(jié)合全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù)；

（三）依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實名認(rèn)證，確保就診參保人員使用真實身份；

（四）能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯；

（五）能夠核驗患者為復(fù)診患者，掌握必要的就診信息；

（六）醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)能夠區(qū)分線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)、異地就醫(yī)服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；

（七）按照國家和本市醫(yī)療保障信息平臺管理有關(guān)要求完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)改造；

（八）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。

第六條 申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

（一）簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議申請書;

（二）主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動許可證照復(fù)印件;

（三）與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（四）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)的醫(yī)師名錄表；

（五）按相關(guān)規(guī)定需提供的其他材料。

第七條 醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議申請，醫(yī)保分中心應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保分中心自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行補充。

第八條 醫(yī)保分中心應(yīng)組織評估小組，以書面、現(xiàn)場等形式，對申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行評估。自受理申請材料之日或?qū)嶓w醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議起，評估時間不超過2個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：

（一）核查主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的許可證照；

（二）核查醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和國家醫(yī)保電子憑證、移動支付系統(tǒng)對接等信息系統(tǒng)有關(guān)情況；

（三）核查醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)的醫(yī)師情況；

（四）核查醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)是否能夠核驗患者為復(fù)診患者，掌握患者必要的就診信息；

（五）核查醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)是否能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息；

（六）核查醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其它材料。

第九條 評估合格醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保中心或醫(yī)保分中心應(yīng)于5個工作日內(nèi)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議期限與其依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)保持一致。評估不合格的，醫(yī)保分中心應(yīng)書面告知其理由，提出整改建議。

第三章 醫(yī)保支付政策

第十條 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目，按照國家和本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付有關(guān)政策執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，應(yīng)在其線下實體醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)，不得超出其互聯(lián)網(wǎng)診療科目范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，僅限能夠在線獨立完成的常見病、慢性病復(fù)診。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方，應(yīng)符合衛(wèi)生健康部門互聯(lián)網(wǎng)診療、處方管理等相關(guān)規(guī)定。在線開具的處方在本院購藥或流轉(zhuǎn)定點零售藥店購藥的，必須有醫(yī)師電子簽名，并經(jīng)藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

第十三條 參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，符合醫(yī)保支付范圍的，按照本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。其中個人負(fù)擔(dān)的費用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。提供藥品配送服務(wù)的費用不納入醫(yī)保支付范圍。

第四章 醫(yī)保結(jié)算

第十四條 市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)及時公布“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保結(jié)算管理接口規(guī)范。開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照接口規(guī)范改造內(nèi)部系統(tǒng)，并按要求保持與本市醫(yī)療保障信息平臺的有效對接，實現(xiàn)醫(yī)保在線結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護(hù)供應(yīng)商。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。

第十五條 參保人員互聯(lián)網(wǎng)就診應(yīng)當(dāng)依托醫(yī)保電子憑證實名認(rèn)證后通過移動支付完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保費用結(jié)算。

參保人員應(yīng)當(dāng)通過國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一授權(quán)的第三方渠道進(jìn)行實人認(rèn)證后激活醫(yī)保電子憑證。

第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診察費以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)或其指定的第三方機構(gòu)發(fā)生的藥品費，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)至本市定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店結(jié)算。

第十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按要求申報“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的醫(yī)藥費用，并實現(xiàn)與線下醫(yī)藥費用的區(qū)分。市醫(yī)保結(jié)算中心依據(jù)醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生行政部門和市場監(jiān)管等部門相關(guān)規(guī)定要求，采取智能審核與人工重點審核相結(jié)合的方法，依職責(zé)對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的醫(yī)藥費用進(jìn)行合法性、合理性審核。對符合規(guī)定的費用予以支付，對違規(guī)申報經(jīng)審查核實的費用不予支付。

第十八條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)與其線下實體定點醫(yī)療機構(gòu)視為同一個管理服務(wù)主體，其醫(yī)保付費管理按照本市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理和按病種定額付費、按人頭總額付費、按項目付費等現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章 協(xié)議管理

第十九條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議要求，做好定點醫(yī)療機構(gòu)的管理、服務(wù)等工作，及時向社會公布簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)名單，并督促定點醫(yī)療機構(gòu)向社會公布“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的主要服務(wù)內(nèi)容和收費價格等信息。

第二十條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，應(yīng)當(dāng)遵守本市醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師附加協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議的有關(guān)內(nèi)容。

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)及其依托的實體醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核。建立以醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標(biāo)體系?？己私Y(jié)果與醫(yī)保協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。

第二十二條 市醫(yī)保中心應(yīng)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議內(nèi)容，建立退出機制，按規(guī)定中止或解除補充協(xié)議。實體定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的補充協(xié)議同時中止或解除；提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)實體醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應(yīng)定點協(xié)議。

第六章 管理和監(jiān)督

第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立在線處方審核制度、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管機制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實名認(rèn)證記錄等信息實時上傳至醫(yī)療保障信息平臺，并逐步實行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫(yī)診療等相關(guān)電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現(xiàn)信息流、資金流、物流全程可監(jiān)控，保障診療用藥合理性，防止虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要強化費用審核責(zé)任，綜合運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算明細(xì)、藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目和門診病歷等信息進(jìn)行實時監(jiān)管。運用音頻、視頻等形式檢驗“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)接診醫(yī)生真實性。全面掌握參保人員就診信息和醫(yī)療機構(gòu)核查復(fù)診行為的有關(guān)記錄。對不符合規(guī)定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。

第二十五條 市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依職責(zé)將定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容納入監(jiān)管范圍，依據(jù)醫(yī)保法律法規(guī)規(guī)章、服務(wù)協(xié)議，通過醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)分析，嚴(yán)厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付違法違規(guī)行為。

第二十六條 市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向社會公開“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員違法違規(guī)案件，并向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門通報，納入全國信用信息共享平臺（天津）、執(zhí)法監(jiān)督平臺等信用管理平臺，依法實施失信聯(lián)合懲戒。

第二十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的參保人員違反本管理辦法，屬于醫(yī)保協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，由市醫(yī)保中心或醫(yī)保分中心按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，由醫(yī)療保障部門依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

各級醫(yī)療保障部門在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第二十八條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付相關(guān)數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止數(shù)據(jù)泄露，確保醫(yī)保系統(tǒng)信息安全。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師），應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市信息安全相關(guān)規(guī)定，確保參保人員和醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全。

第二十九條 本辦法中所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)是指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的統(tǒng)稱。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是指市醫(yī)保中心、醫(yī)保分中心和市醫(yī)保結(jié)算中心。

醫(yī)保協(xié)議是指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

第三十條 本辦法自2022年11月1日起執(zhí)行，2027年10月31日廢止。