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廣州市人民政府令

第193號

　　《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》已經(jīng)2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2022年12月1日起施行。

　　市 長：郭永航

　　2022年10月31日

廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定

　　第一條  為規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，維護參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會醫(yī)療保險工作，并組織實施本規(guī)定。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責社會醫(yī)療保險的日常管理和服務工作。

　　社會保險費征收機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險費的征收工作，并對繳費單位辦理申報和未按時足額繳費情況進行監(jiān)督檢查。

　　教育、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務等有關部門應當在各自職責范圍內(nèi)配合做好社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本規(guī)定。

　　街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應當協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記和征收等有關事務。

　　第四條  本市根據(jù)國家、省的規(guī)定設立和完善職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以及職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險制度，滿足參保職工、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可以自行建立單位補充醫(yī)療保險制度。

　　第五條  基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶。

　　職工基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

　　職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定設置支出項目。

　　市財政部門應當會同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險基金的保值增值計劃并組織實施。

　　第六條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應當為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員，符合國家、省規(guī)定的，可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，包括保留勞動關系人員、辦理傷殘退休手續(xù)人員，在本市領取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　失業(yè)人員失業(yè)保險關系在本市的，領取失業(yè)保險金期間，參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　第七條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民，應當依法參加本市職工基本醫(yī)療保險。就業(yè)地或者居住地在本市，且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民，可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　依法獲得相關就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，按照國家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　第八條  未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

　　（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的中小學校、高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等各類學校就讀的全日制在校學生；

　　（二）本市戶籍人員；

　　（三）在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人；

　　（四）居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民；

　?。ㄎ澹┢渌弦?guī)定的人員。

　　第九條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應當依法為其職工向社會保險費征收機構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會保險費征收機構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù)。

　　第十條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可以到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記及變更手續(xù)。

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，應當在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

　　上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，保險關系自動延續(xù)。

　　醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當年度內(nèi)參保繳費：

　?。ㄒ唬┲兄孤毠せ踞t(yī)療保險關系的人員；

　?。ǘ┍臼行姓^(qū)域外轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制學生；

　?。ㄈ┬鲁錾鷭雰海?/span>

　　（四）新遷入戶人員；

　?。ㄎ澹┬略龅尼t(yī)療救助對象；

　?。┩艘凼勘?/span>

　?。ㄆ撸┬虧M釋放人員；

　　（八）經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核確認需要在當年度內(nèi)參保繳費的其他人員。

　　第十一條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應當按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，并代扣代繳職工個人應當繳納的職工基本醫(yī)療保險費。

　　靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的，應當自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的，應當自行按月或者一次性足額繳納。

　　職工基本醫(yī)療保險的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。

　　第十二條  停止繳納職工基本醫(yī)療保險費的次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇，停止計入個人賬戶資金，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險或者未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，從應當按照規(guī)定參保的次月或者未按時足額繳費的次月起，在3個月內(nèi)足額補繳應繳費用和滯納金的，補繳醫(yī)保費對應期間的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以補付；超過3個月補繳應繳費用和滯納金的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不補付職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

　　用人單位按照前款規(guī)定補繳后，累計參保職工的本市累計繳費年限，參保職工的個人賬戶按照補繳醫(yī)保費對應期間適用的個人賬戶計入標準補計入資金。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，不予補繳。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第十三條  職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不足規(guī)定年限應繳納的職工基本醫(yī)療保險費，扣除單位按照原規(guī)定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：本市養(yǎng)老保險繳費年限（含本市視同養(yǎng)老保險繳費年限，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省屬單位在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加養(yǎng)老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿25年的，由政府專項資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿20年的，由本人全額繳納。計算養(yǎng)老保險繳費年限的截止時間，以其辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨立統(tǒng)籌區(qū)啟動實施醫(yī)療保險制度時點的上月確定，截止時間具體如下：花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，本市其他區(qū)截至2001年11月；廣州鐵路（集團）公司截至2004年9月。

　　具有本市戶籍，年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應當由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

　　經(jīng)市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準從市外調(diào)入本市的人員，經(jīng)批準安置在本市的軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部、復員干部、退伍義務兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限）計入政府資助年限計算。

　　參保人員參加職工基本醫(yī)療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關系，由同級財政全額承擔。

　　第十四條  職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體繳費基數(shù)、籌資標準由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定，并報市人民政府批準后實施。

　　第十五條  職工基本醫(yī)療保險參保人員享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。

　　職工基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。

　　第十六條  職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關規(guī)定。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付生育相關醫(yī)療費用，應當符合生育保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關規(guī)定。

　　職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條  職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

　　參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條  參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達到規(guī)定年限的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核準后，從達到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限，選擇按月繳費至規(guī)定年限的，在延繳期間按在職人員標準享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；選擇一次性繳費至規(guī)定年限的，從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　參保人員未達到法定退休年齡，從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè)，按照國家、省的規(guī)定轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關系至本市的，在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

　　原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限。

　　軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。

　　累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計繳費年限。

　　第十九條  參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥，應當出示有效的基本醫(yī)療保險憑證，并配合定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行身份核對。在費用結(jié)算前未出示有效的基本醫(yī)療保險憑證的，就醫(yī)、購藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

　　第二十條  經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　參保人員應當配合定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準但不按照規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十一條  參保人員每次住院的基本醫(yī)療費用，起付標準以上費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付，起付標準以下費用由參保人員負擔。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標準為參保人員辦理轉(zhuǎn)院的，參保人員的起付標準費用按一次住院計算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標準費用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標準費用。

　　第二十二條  已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)保年度內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的，從職工基本醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應的職工基本醫(yī)療保險待遇，在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的，按照參加不同基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。

　　參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當為其辦理醫(yī)療費用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標準按照辦理結(jié)算時應享受的有關標準計算，其起付標準費用按照入院時所參加的基本醫(yī)療保險只計算一次，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)分別計算住院人次。

　　第二十三條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用結(jié)算標準及結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算。

　　前款規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算標準，由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務價格變化、醫(yī)療技術發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金結(jié)余等情況制定并適時調(diào)整；醫(yī)療費用結(jié)算方式和辦法，由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定。

　　第二十四條  參保人員跨年度連續(xù)住院、進行門診特定病種治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算；參保人員需分年度累計醫(yī)療費用的，由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請分段結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的起付標準按照入院或者開始治療時當年度的標準計算。

　　第二十五條  本規(guī)定下列用語含義如下：

　?。ㄒ唬┽t(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。

　?。ǘ┩诵菅永U人員，是指達到法定退休年齡時職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限，選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的人員。

　　（三）社會申辦退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險的非在職人員，達到法定退休年齡后，經(jīng)核準在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月領取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金的退休人員。

　?。ㄋ模╅T診特定病種待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項目及相關準入標準，并屬于對應目錄的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。

　　（五）普通門診待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。

　?。┗踞t(yī)療費用，是指屬于國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的醫(yī)療費用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

　　第二十六條  本規(guī)定自2022年12月1日起施行。《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）同時廢止。