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一、方案出臺的背景

2020年2月25日黨中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確要求鞏固提高統(tǒng)籌層次，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。我市深入貫徹落實國家深改意見，按照自治區(qū)醫(yī)保局和市委政府的要求，全力推進該項工作。市醫(yī)保局組織工作班子，經(jīng)過反復(fù)測算，廣泛征求意見，深入研討論證，嚴(yán)格法制審查后，草擬了市級統(tǒng)籌方案，并經(jīng)市委常委會審議后，以市政府名義印發(fā)出臺《關(guān)于完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施方案》（以下簡稱《方案》）?！斗桨浮返某雠_，將進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和基金運行效率，增強基本醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力。

二、相關(guān)政策解讀

（一）職工基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

1.問：《方案》規(guī)定職工生育保險并入基本醫(yī)療保險合并征繳實施從什么時候開始，籌資比例為多少？

答：按照《方案》規(guī)定，職工生育保險并入基本醫(yī)療保險合并征繳實施，并從2020年1月1日起執(zhí)行，籌資比例為用人單位按本單位上年度職工工資總額的8.5%（基本醫(yī)療8%、生育保險0.5%）繳納基本醫(yī)療保險費。

2. 問：《方案》進一步修訂完善了我市靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費的標(biāo)準(zhǔn)，其主要內(nèi)容是什么？

答：主要內(nèi)容是靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，由個人選擇下列標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費：（1）按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位和個人繳費比例（單位8%、個人2%）全額繳費的，享受統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險待遇，建立個人帳戶。（2）按照不低于職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例的80%繳費的，享受統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險住院和門診特殊慢性病等待遇，不建立個人賬戶。

3.問：《方案》對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限和退休人員繳費標(biāo)準(zhǔn)做了哪些調(diào)整？

答：該方案對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限和退休人員繳費標(biāo)準(zhǔn)做了以下調(diào)整：2016年1月1日前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人達到國家法定退休年齡，繳費年限（含視同繳費年限）累計達到規(guī)定年限的（女達到25年、男達到30年）或?qū)嶋H繳費年限累計達到15年的，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費的個人部分，單位部分仍由原用人單位繼續(xù)繳納；2016年1月1日起參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡，且累計繳費年限滿25年的，退休后單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。2002年以前參加工作的工齡視同繳費年限。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人達到國家法定退休年齡，累計繳費年限未達到規(guī)定年限的，按照上年度的繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費；也可按在職職工逐年繳納，期間享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇。補足余期費用后，按相關(guān)規(guī)定享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)方面

1．問：《方案》統(tǒng)一了全市各統(tǒng)籌區(qū)的個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答：市級統(tǒng)籌后全市的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是在職職工45歲以下（含45歲）劃入個人賬戶由年繳費基數(shù)的2.8%調(diào)整為3.5%,45歲以上至退休劃入個人賬戶由年繳費基數(shù)的3%調(diào)整為3.55%,退休人員劃入個人賬戶由年繳費基數(shù)的3.1%調(diào)整為3.6%,文革基殘人員（不包含國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員）劃入個人賬戶由年繳費基數(shù)的3.2%調(diào)整為3.65%。

2.問：市級統(tǒng)籌后，調(diào)整了轉(zhuǎn)市外就醫(yī)住院起付線的標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整后是多少？

答：根據(jù)自治區(qū)醫(yī)保局有關(guān)“轉(zhuǎn)自治區(qū)外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)不低于1000元”的規(guī)定，調(diào)整后我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)、區(qū)外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的500元分別調(diào)整為1500元、2000元，在市內(nèi)就醫(yī)仍執(zhí)行原標(biāo)準(zhǔn)。

3.問：這次《方案》提高了城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，屬實嗎？

答：屬實。新出臺的《方案》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額，由一個參保年度內(nèi)最高支付限額21.5萬元調(diào)整增加為26萬元，此外，加上原大額醫(yī)療補助基金最高支付限額12萬元，政策調(diào)整后職工一個參保年度內(nèi)醫(yī)保最高支付限額由原來的33.5萬元提高到38萬元，極大的提高了城鎮(zhèn)職工的保障力度。

4.問：《方案》對住院特殊檢查、特殊治療及特殊材料支付標(biāo)準(zhǔn)做了怎樣的調(diào)整？

答：根據(jù)去年7月31日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，我們本著公平適度的原則，將住院特殊檢查、特殊治療及特殊材料費用支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的統(tǒng)一按80%的比例報銷調(diào)整為：住院特殊檢查、特殊治療所發(fā)生的費用先行自付20%，剩余費用按照職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分段進行報銷；國產(chǎn)的特殊材料費用先行自付20%，剩余費用按照職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分段進行報銷；進口的特殊材料費用先行自付50%，剩余費用按照職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分段進行報銷。

(三) 基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面

問：市級統(tǒng)籌后，對于基金監(jiān)管這方面有哪些內(nèi)容？

答：市級統(tǒng)籌后，全市按照“市級統(tǒng)籌、分級負(fù)擔(dān)、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則管理和使用醫(yī)?；?。

全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸺{入市財政醫(yī)?；饘?，實行收支兩條線管理，單獨建帳、分帳核算、?？顚Ｓ?，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算制度。堅持分級管理、風(fēng)險共擔(dān)。強化對旗縣市區(qū)醫(yī)療保險基金征收、監(jiān)管、支出和醫(yī)療費用控制等指標(biāo)考核，建立激勵約束機制和市、旗縣市區(qū)兩級風(fēng)險共擔(dān)機制。

（四）門診慢性病政策方面

問：《方案》對門診慢性病病種做了哪些調(diào)整？

答：此次出臺的《方案》對部分慢性病政策進行了調(diào)整，主要是將職工門診慢性病中原乙類病種的“再生障礙性貧血”、“股骨頭壞死”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、“重癥肌無力”調(diào)整為甲類病種；原丙類病種“病毒性肝炎伴有硬化”、“類風(fēng)濕（活動期）”調(diào)整為乙類病種，“病毒性肝炎伴有硬化”病種名稱更改為“肝硬化”；新增丙類病種“脈管炎”、“銀屑病”、“乙型病毒性肝炎（藥物治療）”、“強直性脊柱炎”。此外《市級統(tǒng)籌方案》還規(guī)定職工門診慢性病一個參保年度內(nèi)只扣減一次起付線，起付線仍按原標(biāo)準(zhǔn)500元執(zhí)行。