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《合肥市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》）起草情況主要內(nèi)容解讀如下：

一、出臺背景和依據(jù)

2021年11月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），2022年4月省政府辦公廳印發(fā)《安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號），對現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定作了調(diào)整和優(yōu)化。

為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，防范因病致貧返貧，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。

二、制定意義和總體考慮

隨著深化醫(yī)療保障制度改革縱深推進(jìn)，醫(yī)保制度托底保障能力不足，救助不及時不充分等問題顯現(xiàn)。為進(jìn)一步補(bǔ)齊托底保障短板，亟待出臺重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助實(shí)施辦法，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，做到應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。制定重特大疾病醫(yī)療保障和救助政策，將進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化三重制度的綜合保障，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

三、研判和起草過程

2019年以來，我市通過完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，持續(xù)降低群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為做好困難群眾醫(yī)療保障奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2022年4月省政府辦公廳印發(fā)《安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號），對現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定作了調(diào)整和優(yōu)化。為貫徹落實(shí)好皖政辦〔2022〕6號文件精神，防范因病致貧返貧，市醫(yī)保局牽頭起草了《實(shí)施辦法》（征求意見稿），起草過程中先后征求縣（市）區(qū)和市直相關(guān)部門意見，并向社會公眾征求意見，經(jīng)市醫(yī)保局局長辦公會研究完善后形成《實(shí)施辦法》（送審稿）?！秾?shí)施辦法》（送審稿）根據(jù)市司法局的審查要求征求了市審計(jì)局的意見并采納，無需進(jìn)行公平競爭審查和社會穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評估。經(jīng)過政府第20次常務(wù)會議審議通過，以市政府辦公室文件印發(fā)。

四、工作目標(biāo)

進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，補(bǔ)齊托底保障短板，有效防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線。

五、主要內(nèi)容

《實(shí)施辦法》由現(xiàn)行辦法的八章二十一條調(diào)整為七章二十八條，具體如下：

第一章 總則，共5條。包括制定依據(jù)、救助對象、救助原則、資金管理和工作職責(zé)。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)保障，共2條。包括資助參保、醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章 醫(yī)療救助保障，共4條。包括救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、傾斜救助，以及不予救助情形。

第四章 救助渠道，共4條。包括“一站式”救助、非“一站式”救助、追溯救助、其他救助。

第五章 服務(wù)管理，共6條。包括信息共享和監(jiān)測預(yù)警、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、經(jīng)辦管理、檔案管理，以及鼓勵慈善救助和商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療救助。

第六章 監(jiān)督管理，共3條。包括基金管理、外部監(jiān)督和責(zé)任追究。

第七章 附則，共4條。包括公開公示、異地就醫(yī)、政策解釋、施行日期。

與現(xiàn)行辦法比較，主要調(diào)整內(nèi)容如下：

（一）救助標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省文件規(guī)定，一是將原先分類救助限額（特困4萬元、低保3萬元、因病致貧2萬元）調(diào)整提高至5萬元。二是將低保對象救助比例由70%提高至75%。三是確定返貧致貧人口救助起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，救助比例70%；低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測對象救助起付標(biāo)準(zhǔn)3000元，救助比例60%；因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)由15000元降為10000元，救助比例50%。四是考慮省文件提出“傾斜救助”要求和我市原有救助政策延續(xù)性，將我市原“重特大疾病救助”表述修改為“傾斜救助”，救助限額保持不變。

（二）不予救助情形。根據(jù)省文件規(guī)定，明確以下情形不予救助：一是未參加基本醫(yī)保的不予救助；二是未規(guī)范轉(zhuǎn)診自行異地就醫(yī)的不予救助；三是在省外治療的不予傾斜救助。

（三）簡化依申請救助。因救助對象認(rèn)定歸口到民政、鄉(xiāng)村振興等部門，對已認(rèn)定的救助對象可直接向鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)申請救助，并在25個工作日內(nèi)完成所有流程，實(shí)現(xiàn)救助資金打卡到賬。

（四）完善追溯救助。對動態(tài)新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前一年內(nèi)個人自付的醫(yī)療費(fèi)用，可依申請給予追溯救助。

六、創(chuàng)新舉措

（一）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制。開展救助對象醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)測，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療救助對象信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)實(shí)施動態(tài)監(jiān)測，確保應(yīng)救盡救、規(guī)范真實(shí)。

（二）建立救助對象日常回訪機(jī)制。對已救助的醫(yī)療救助對象開展回訪，每年回訪應(yīng)不少于一次。通過回訪一是進(jìn)一步了解救助對象的實(shí)際情況，核實(shí)申請救助費(fèi)用及醫(yī)療救助資金落實(shí)情況，最大程度防范“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。二是“一對一”宣傳醫(yī)保政策，讓救助對象深入了解醫(yī)保惠民政策，營造良好氛圍，提升醫(yī)療救助工作的服務(wù)質(zhì)量。

七、保障措施

（一）基金管理。醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助資金運(yùn)行分析，強(qiáng)化資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用管控主體責(zé)任。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助資金監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

（二）外部監(jiān)督。財(cái)政、審計(jì)部門加強(qiáng)醫(yī)療救助資金規(guī)范管理和審計(jì)監(jiān)督，提高醫(yī)療救助資金使用效益。探索引入第三方監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

八、下一步工作

立足醫(yī)保做好為民服務(wù)提升，加強(qiáng)政策宣傳，做好新舊政策的銜接和宣傳解釋工作。同時持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管工作力度，對違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鹦袨椋匆?guī)定予以嚴(yán)肅處理。