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人口老齡化并非社會老化，它反映繼農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)之后大健康經(jīng)濟(jì)的到來，國民預(yù)期壽命可能超過100歲，人人將面對黑發(fā)50年和白發(fā)50年的人生。這是銀色經(jīng)濟(jì)的常態(tài)，要求我們按照國民不斷增長的健康長壽的消費需求和約束條件，組織生產(chǎn)、分配、流通和消費，并實現(xiàn)供需平衡和代際平衡。老年長期護(hù)理是銀色經(jīng)濟(jì)的重要消費需求之一，長期護(hù)理保險的制度安排是培育消費者購買力的有效措施，因而是2018年我國社會保障工作的艱巨任務(wù)。

建立長期護(hù)理保險的機(jī)遇

經(jīng)合組織（OECD）數(shù)據(jù)顯示，伴隨人口老齡化，人均GDP水平和消費結(jié)構(gòu)在發(fā)生變化，醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷增加，其中包括康復(fù)和老年長期護(hù)理。根據(jù)國家統(tǒng)計局2017年1月18日公布的數(shù)據(jù)，2016年，中國人均GDP為7929美元，65歲以上人口占比10.08%，衛(wèi)生總費用從1978年的110.21億元增加到46344.9億元，人均衛(wèi)生費用從11.45元增加到3351.7元，衛(wèi)生總費用占GDP的比重從3%增長到6.2%。與OECD主要國家進(jìn)行比較，一方面，我國人均GDP水平相對低、衛(wèi)生總費用的GDP占比相對高；另一方面，我國已接近深度老齡社會，衛(wèi)生支出呈現(xiàn)加速增長趨勢，其中，重點在于康復(fù)和老年長期護(hù)理。為此，2016年《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》提出：“建立長期護(hù)理保險，有利于保障失能人員基本生活權(quán)益，提升他們體面和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，弘揚中國傳統(tǒng)文化美德；有利于增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)社會公平正義，維護(hù)社會穩(wěn)定?！备鶕?jù)黨的十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務(wù)部署，《意見》要求各地堅持因地制宜，根據(jù)長期護(hù)理保險制度目標(biāo)任務(wù)和基本政策，結(jié)合地方實際，制定具體實施辦法和政策標(biāo)準(zhǔn)。力爭在“十三五”期間，基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的長期護(hù)理保險制度政策框架。

長期護(hù)理保險的定價機(jī)制和支付方式

長期護(hù)理反映失去康復(fù)體征、需要病理性照護(hù)且沒有床日限制的老年服務(wù)需求。具體特征如下：（1）經(jīng)過康復(fù)且基本失去康復(fù)體征；（2）屬于臨終照護(hù)但沒有床日限制；（3）需要病理性照護(hù)，費用指數(shù)相對低、時間指數(shù)相對長；（4）適用床日支付方法。可見，針對老年人的長期護(hù)理，一是不能混同于居家照料（家政服務(wù)），其費用指數(shù)高于居家照料，所以需要建立長期護(hù)理保險的第三方支付計劃。二是不能混同于術(shù)后康復(fù)和疾病康復(fù)，其時間指數(shù)相對長；康復(fù)屬于醫(yī)療項目和醫(yī)療保險的支付范圍，但因康復(fù)項目的費用指數(shù)和時間指數(shù)的差異較大，不適用床日支付方法。綜上所述，長期護(hù)理具有獨立的風(fēng)險特征，需要獨立的定價機(jī)制和支付方式，應(yīng)當(dāng)建立獨立的保險制度。

制定長期護(hù)理保險的支付方法有必要與“左鄰右舍”進(jìn)行比較與鑒別。

首先，老化失能的居家照料，其成本取決于家庭的生活水平，屬于家庭事務(wù)，無須建立第三方支付制度；有條件的地方政府可對困難家庭的老年人提供人頭補(bǔ)貼。

其次，疾病康復(fù)期的機(jī)構(gòu)護(hù)理，其成本取決于疾病組。應(yīng)當(dāng)借鑒住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費的方法，區(qū)分疾病組、區(qū)分住院非住院，在測算時間指數(shù)和費用指數(shù)的基礎(chǔ)上，確定付費方法，包括人頭包干、項目付費等，慎用床日付費法。以某市為例，為解決康復(fù)患者住院難（受醫(yī)院床日限制）、回家更難（受入戶康復(fù)技術(shù)限制）的問題，該市與十幾家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立了康復(fù)項目服務(wù)協(xié)議，按照實際床日付費。20142016年的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：該項目的平均住院天數(shù)為130多天，日均費用810元，人均住院費用高達(dá)8萬元以上（人頭/年）。在床患者多為腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期患者，占比高達(dá)60%。該市腦梗死同期住院平均總費用為15165.5元，住院平均天數(shù)為10.57天，日均住院費用1434.8元。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心康復(fù)床位的日均費用在300元以下。入戶康復(fù)服務(wù)的費用更低。顯然，該市的這個康復(fù)項目解決了康復(fù)患者住院難和回家更難的問題，是一個惠及民生的好項目。但是，該項目混淆了康復(fù)與長期護(hù)理的界限，住院日延長；其床日付費方式的激勵導(dǎo)向是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加住院日和日均費用獲利?？偨Y(jié)其經(jīng)驗和教訓(xùn)，一要區(qū)分康復(fù)與長期護(hù)理；二要區(qū)分康復(fù)項目組；三要區(qū)分住院與非住院；四是不能簡單適用住院床日付費方式。

最后，老年長期護(hù)理在與康復(fù)項目分離之后，其日均成本相對確定，可以按照床日均值定價和付費，但要分別測定機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的成本與費用。

四位一體的合格計劃適合中國國情

人口數(shù)據(jù)顯示，中國將在2025年之前進(jìn)入深度老齡社會，65歲以上人口占比將超過14%；1963年生育高峰出生的人口在2033年后進(jìn)入70歲，不同程度發(fā)生病理性失能，需要長期護(hù)理的老年人的數(shù)量迅速增長?？傊?，中國還有15年左右的準(zhǔn)備時間。通常，對康復(fù)和長期護(hù)理的費用指數(shù)和時間指數(shù)進(jìn)行精算的數(shù)據(jù)需求是20年以上。所以，由于中國缺乏這類數(shù)據(jù)，無論是建立社會保險，還是建立商業(yè)保險，二者都面對著不確定的風(fēng)險。目前，部分地區(qū)試行“政府提供人頭費、商保公司經(jīng)辦和賺點剩余費用”的做法，屬于啟動階段的臨時項目，并不代表具有中國特色的長期護(hù)理保險制度的未來。

四位一體的合格計劃是解決中國問題的必由之路。所謂四位一體即指社會長期護(hù)理保險（或社會醫(yī)療保險）、商業(yè)長期護(hù)理保險、個人或家庭、政府補(bǔ)貼四個主體共同支付的制度安排。具體制度安排如下：按照長期護(hù)理服務(wù)包或床日均值定價，由社會長期護(hù)理保險（或社會醫(yī)療保險）支付25%-30%、商業(yè)長期護(hù)理保險支付50%、個人或家庭支付25%-30%。對于不參加社會長期護(hù)理計劃和不購買商業(yè)長期護(hù)理保險的居民，則需要自付100%；對于參加社會長期護(hù)理計劃和不購買商業(yè)長期護(hù)理保險的居民，則需要自付70%-75%；對于無力參加社會長期護(hù)理計劃和購買商業(yè)長期護(hù)理保險的困難居民，則需要限定服務(wù)內(nèi)容，財政補(bǔ)貼50%。

四位一體長期護(hù)理保險計劃屬于合格計劃，亟待制定《長期護(hù)理保險法》。依法明確政府的責(zé)任，包括制定稅優(yōu)政策、遴選合格機(jī)構(gòu)、建立監(jiān)督機(jī)制。依法規(guī)范遴選合作機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，參與這個計劃的商業(yè)健康保險公司，應(yīng)當(dāng)是社會信用最好、管理績效最高的優(yōu)質(zhì)公司，負(fù)責(zé)經(jīng)辦和運營本計劃，享有免稅待遇，按照合格計劃的管理規(guī)則，將管理服務(wù)的運行成本控制在合理范圍內(nèi)。總之，在合格計劃的體制下，實現(xiàn)利益相關(guān)人的共贏目標(biāo)，建立可持續(xù)的長期護(hù)理保險制度，滿足老年人的護(hù)理服務(wù)需求。