運(yùn)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策解讀
2021-06-09
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什么是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算？
參保人員異地就醫(yī)住院結(jié)算時(shí)，只需支付按照參保地政策規(guī)定由個(gè)人支付的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由就醫(yī)醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，稱為醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
哪些參保人員可以享受醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算？
1、異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人員；
2、異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員；
3、常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員；
4、異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員。
醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件有哪些？
1、參保人員已辦理異地就醫(yī)登記備案（含轉(zhuǎn)診登記備案）；
2、社?？ㄔ趨⒈５匾鸭せ?；
3、社?？ㄔ趨⒈５囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店至少使用過(guò)1次；
4、社?？ㄔ趨⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)出省檢測(cè)；
5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將備案信息上傳至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；
6、就醫(yī)醫(yī)院是異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。
辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算程序是什么？
轉(zhuǎn)診備案（指異地轉(zhuǎn)診人員）。到參保地相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診審批，通過(guò)后，由醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記。
異地就醫(yī)備案（指所有異地就醫(yī)人員）。到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行窗口備案、電話備案或手機(jī)下載安裝并登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”、搜索微信小程序“國(guó)家異地就醫(yī)備案”進(jìn)行網(wǎng)上快速備案。
住院就醫(yī)。持社?？ㄔ趥浒傅貐^(qū)開通的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
出院結(jié)算。持社保卡在就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保窗口進(jìn)行直接結(jié)算。
注：（1）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員三類，異地就醫(yī)直接結(jié)算辦理程序：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)備案（窗口備案、電話備案、網(wǎng)上備案）——備案地區(qū)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)——醫(yī)院直接結(jié)算。
?。?）轉(zhuǎn)診人員異地就醫(yī)直接結(jié)算辦理程序：參保地相關(guān)醫(yī)院轉(zhuǎn)診備案——參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)備案（窗口備案、電話備案、網(wǎng)上備案）——備案地區(qū)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)——醫(yī)院直接結(jié)算。
辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案需要準(zhǔn)備哪些資料？
首先要準(zhǔn)備參保人員的社?？ǎ?/span>
異地安置退休的參保人員應(yīng)提供：異地安置證明或退休居住地戶籍證明材料；
異地長(zhǎng)期居住的參保人員應(yīng)提供：居住證或異地長(zhǎng)期居住的相關(guān)材料；
常駐異地工作的參保人員應(yīng)提供：參保人員與用人單位簽訂的有效勞動(dòng)合同及用人單位外派文件等復(fù)印件；
異地轉(zhuǎn)診人員應(yīng)提供：由參保地最高級(jí)別醫(yī)院（含?？谱罡呒?jí)別醫(yī)院）出具的診斷證明，并填寫《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》。
如何獲得異地就醫(yī)的有關(guān)信息？
使用“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”、微信小程序“國(guó)家異地就醫(yī)備案”、微信公眾號(hào)“山西醫(yī)?！辈樵?，有以下功能板塊：
1、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢；
2、參保人員登記備案情況查詢；
3、異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢；
4、跨省異地就醫(yī)費(fèi)用查詢；
5、統(tǒng)籌區(qū)開通信息查詢。
異地就醫(yī)后因故不能直接結(jié)算，手工報(bào)銷需要哪些材料？
需要診斷證明、?。ǔ觯┰鹤C、住院收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用總清單、住院案例復(fù)印件、《異地就醫(yī)登記備案表》、《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（異地轉(zhuǎn)診人員提供）等相關(guān)材料。
參保人員住院就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？
1.市域內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷比例：
?、俪擎?zhèn)職工：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線為8萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)封頂線為50萬(wàn)元。三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為200元，支付比例為90%；二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，支付比例為85%；一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為600元；支付比例為80%。
?、诔青l(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保封頂線為7萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)封頂線為40萬(wàn)元。三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，支付比例為85%；二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，支付比例為75%；省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指市級(jí)11所公立醫(yī)院）起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為70%；一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中：省、市級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，支付比例為60%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，支付比例為55%。
2.異地（市域外）就醫(yī)報(bào)銷比例
異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)《藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》；執(zhí)行參保地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等政策。
?。?）根據(jù)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療相關(guān)問題（試行）的通知》《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療相關(guān)問題的通知》文件精神，參保人員轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，或直接在市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷時(shí)醫(yī)保支付比例降低20%。
?。?）異地居住、安置人員及外出務(wù)工人員持相關(guān)手續(xù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案或網(wǎng)上備案后，在常?。v）地或務(wù)工地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不執(zhí)行醫(yī)保支付比例降低的政策。未辦理備案手續(xù)的，報(bào)銷時(shí)醫(yī)保支付比例降低20%。
市級(jí)具備市域外轉(zhuǎn)診能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——
心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、胸外科、腫瘤科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院；
傳染科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第二醫(yī)院；
血液內(nèi)科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院、運(yùn)城市第三醫(yī)院、運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院；
眼科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院、運(yùn)城市眼科醫(yī)院；
口腔科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市口腔醫(yī)院；
精神科：稷山縣精神病醫(yī)院；
內(nèi)分泌科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院、運(yùn)城同德醫(yī)院；
婦產(chǎn)科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院、運(yùn)城市婦幼保健院；
兒科：運(yùn)城市中心醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院、運(yùn)城市婦幼保健院。
其他專業(yè)擬出市診治的疑難重癥患者，必須經(jīng)運(yùn)城市中心醫(yī)院同意后，方可轉(zhuǎn)診。
來(lái)源：運(yùn)城日?qǐng)?bào)
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