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　　工傷保險待遇糾紛是指工傷當(dāng)事人之間因工傷保險責(zé)任的分擔(dān)和工傷保險權(quán)利義務(wù)的實現(xiàn)所引發(fā)的爭議。工傷保險待遇糾紛案件涉及的主體寬泛、規(guī)定龐雜、爭議較多，導(dǎo)致此類案件的審理相對復(fù)雜?，F(xiàn)結(jié)合典型案例對此類案件的審理思路和裁判要點進行梳理、提煉和總結(jié)。

　　一、典型案例

　　案例一：

　　涉及工傷保險待遇責(zé)任主體的確定

　　錢某與A公司簽訂勞動合同，被A公司勞務(wù)派遣至B公司擔(dān)任操作工。錢某在B公司工作時受傷，后被認定為工傷、因工致殘程度十級。錢某辭職后申請仲裁，要求A公司和B公司共同支付其一次性傷殘就業(yè)補助金和停工留薪期工資差額。

　　案例二：

　　涉及工傷保險待遇項目支付義務(wù)的承擔(dān)

　　侯某與C公司簽訂勞動合同，在工作時被壓傷食指，并被認定為工傷、因工致殘程度十級。后侯某被C公司以嚴重違紀為由解除勞動合同。侯某遂申請仲裁，要求恢復(fù)與C公司的勞動關(guān)系。后生效判決認定C公司為合法解除，對侯某請求不予支持。侯某再次申請仲裁，要求C公司賠付其一次性傷殘就業(yè)補助金。

　　案例三：

　　涉及與第三人侵權(quán)責(zé)任的競合

　　胡某系D公司員工，在上班途中發(fā)生交通事故，第三人為主要責(zé)任人。胡某被認定為工傷、因工致殘程度十級，且在與第三人交通事故責(zé)任糾紛案件中已獲賠殘疾賠償金。胡某在職期間D公司未為其繳納工傷保險費。胡某辭職后申請仲裁，要求D公司賠付其包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金在內(nèi)的工傷保險待遇。

　　二、工傷保險待遇糾紛案件的

　　審理難點

　　（一）工傷保險待遇主體寬泛易疏漏

　　工傷保險制度作為社會保險制度的重要組成部分，實踐中工傷保險待遇主體較為多樣化。一方面，我國從業(yè)人員種類多樣，除典型勞動關(guān)系下的勞動者外，還有非全日制從業(yè)人員、非正規(guī)就業(yè)勞動組織從業(yè)人員、超過法定退休年齡的勞動者、在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人等。這些從業(yè)人員符合一定條件時，均可享受工傷保險待遇；另一方面，我國用工模式較為復(fù)雜，除典型勞動關(guān)系外，還有諸如勞務(wù)派遣、掛靠、指派、借調(diào)、違法轉(zhuǎn)包等多種形態(tài)，工傷事故發(fā)生時需明確工傷責(zé)任承擔(dān)方。由于涉及工傷保險待遇主體范圍的規(guī)定較為分散，實踐中易產(chǎn)生疏漏。

　　（二）工傷保險待遇項目繁雜難把握

　　工傷保險待遇適格主體確定后，因工傷保險待遇賠付主體、賠付項目及賠付標準的確定涉及受工傷勞動者的切身利益，法院需著重審查。根據(jù)用人單位有無按規(guī)定參加工傷保險、有無存在漏繳又補繳等不同情形，工傷保險待遇賠付主體亦有區(qū)別。實踐中，由于工傷保險待遇項目繁多，相關(guān)規(guī)定分散在不同層級的法律規(guī)范中，工傷保險待遇賠付項目及賠付標準的審查較難把握。

　　（三）與第三人侵權(quán)責(zé)任競合處理存爭議

　　出于對勞動者權(quán)益的特殊保護，工傷認定的范圍已作適當(dāng)擴張，在第三人侵權(quán)導(dǎo)致工傷事故時易引發(fā)工傷保險賠償與第三人侵權(quán)損害賠償競合。該兩種訴訟請求權(quán)基礎(chǔ)和歸責(zé)原則不盡相同。實踐中對于勞動者因第三人侵權(quán)造成人身損害并構(gòu)成工傷的情形，具體賠償項目如何認定、重復(fù)賠償項目能否兼得、重復(fù)賠償項目賠償標準如何確定等存在爭議。

　　三、工傷保險待遇糾紛案件的

　　審理思路和裁判要點

　　對于工傷保險待遇糾紛案件，法院應(yīng)注意充分保障受工傷勞動者的合法權(quán)益，分散用人單位工傷風(fēng)險，保障企業(yè)正常經(jīng)營發(fā)展，促進工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，維護社會和諧穩(wěn)定。審理此類案件時，法院應(yīng)首先審查主體是否適格，其次審查是否經(jīng)過工傷認定程序，最后審查工傷保險待遇具體賠付主體、賠付項目、賠付標準的主張能否成立。此外，當(dāng)遇到雙方當(dāng)事人就工傷保險待遇私下簽訂一次性賠償協(xié)議、工傷保險賠償與第三人侵權(quán)損害賠償競合等特殊情形時，法院也要注意把握相應(yīng)的審查原則。

　　（一）審查主體是否適格

　　工傷保險待遇適格主體包括工傷保險待遇權(quán)利人和工傷保險待遇責(zé)任方。

　　1.工傷保險待遇權(quán)利人

　　（1）典型勞動關(guān)系下的勞動者

　　我國境內(nèi)的企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位等組織的職工和個體工商戶的雇工，均依法享受工傷保險待遇。

　　（2）因工死亡職工的近親屬

　　如職工因工死亡，其近親屬可享受相應(yīng)的工傷保險待遇。

　　（3）非全日制從業(yè)人員

　　非全日制從業(yè)人員因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病后，可享受相應(yīng)的工傷保險待遇。

　　（4）超過法定退休年齡的勞動者

　　勞動者達到法定退休年齡但未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇手續(xù)或不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件，且繼續(xù)在原用人單位工作期間發(fā)生事故傷害的，可享受相應(yīng)的工傷保險待遇。用人單位為其招用的超過法定退休年齡的勞動者已繳納工傷保險費，該勞動者在用工期間因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病的，亦可享受相應(yīng)的工傷保險待遇。

　　（5）符合工傷保險參保條件的外國人與港澳臺居民

　　在中國境內(nèi)就業(yè)并符合參加工傷保險條件的外國人，以及在內(nèi)地就業(yè)且參加工傷保險的港澳臺居民，均依法享受工傷保險待遇。

　　2.工傷保險待遇責(zé)任方

　　（1）典型勞動關(guān)系下的用人單位

　　典型勞動關(guān)系下的勞動者發(fā)生工傷時，用人單位為工傷保險待遇責(zé)任方。勞動者存在多重勞動關(guān)系的，工傷事故發(fā)生時勞動者所在用人單位為工傷保險待遇責(zé)任方。勞動者被用人單位指派到其他單位工作的，指派單位為工傷保險待遇責(zé)任方。用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位為工傷保險待遇責(zé)任方。

　　（2）勞務(wù)派遣單位

　　勞務(wù)派遣單位派遣的勞動者在用工單位工作期間因工傷亡的，勞務(wù)派遣單位為工傷保險待遇責(zé)任方。勞務(wù)派遣單位可與用工單位約定補償辦法，但雙方約定不得對抗被派遣勞動者。如案例一中，錢某在勞務(wù)派遣期間發(fā)生工傷，工傷保險待遇責(zé)任方應(yīng)為勞務(wù)派遣單位，因此應(yīng)由A公司支付錢某的工傷保險待遇。

　　（3）違法轉(zhuǎn)包業(yè)務(wù)的用工單位

　　用工單位違反法律法規(guī)規(guī)定將承包業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，該組織或自然人聘用的勞動者從事承包業(yè)務(wù)時因工傷亡的，用工單位為工傷保險待遇責(zé)任方。

　　（4）被掛靠單位

　　個人掛靠其他單位對外經(jīng)營，其聘用的人員因工傷亡的，被掛靠單位為工傷保險待遇責(zé)任方。

　　（5）從事房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程的建筑施工企業(yè)

　　未按項目參保的本市建設(shè)工程從業(yè)人員發(fā)生工傷的，由其所在的用人單位賠付工傷保險待遇，施工總承包企業(yè)、建設(shè)單位承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　

　　（二）審查是否經(jīng)過工傷認定程序

　　工傷保險待遇一般需經(jīng)工傷認定程序。對于當(dāng)事人已提交工傷認定決定書等證據(jù)證明所涉?zhèn)σ呀?jīng)過工傷認定程序的，可直接進入下一審查步驟。

　　對未經(jīng)工傷認定程序直接起訴的當(dāng)事人，法院告知當(dāng)事人應(yīng)及時按規(guī)定申報工傷認定。未經(jīng)過工傷認定的案件，不作為工傷案件處理。

　　（三）審查工傷保險待遇主張能否成立

　　在確定工傷保險待遇的適格主體以及是否經(jīng)過工傷認定程序后，法院需對工傷保險待遇各項主張進行審查。根據(jù)用人單位有無按規(guī)定為勞動者繳納工傷保險費、是否存在漏繳又補繳等不同情形，工傷保險待遇賠付主體、賠付項目、賠付標準等均存在差別。

　　1.對用人單位按規(guī)定為勞動者繳納工傷保險費的處理

　　用人單位按規(guī)定為勞動者繳納工傷保險費的，根據(jù)勞動者所處階段的不同，本市工傷保險待遇的賠付主體及賠付項目如下：

　　

　　實踐中，易引發(fā)爭議的具體工傷保險待遇的審查要點如下：

　　（1）醫(yī)療費

　　對符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，醫(yī)療費從工傷保險基金支付；對目錄以外的非必要、非合理醫(yī)療費，由勞動者自行承擔(dān)。對于用人單位在工傷事故發(fā)生后超過三十天不滿一年提出工傷認定申請的，醫(yī)療費的工傷保險基金支付標準以社保部門核定為準。因用人單位導(dǎo)致醫(yī)療費不能或僅能部分獲工傷保險基金理賠的，不能獲賠部分費用由用人單位承擔(dān)。

　　（2）停工留薪期工資

　　停工留薪期是勞動者工傷或患職業(yè)病需要暫停工作接受治療的期間。關(guān)于停工留薪期工資，一般以與勞動者原工資福利相符的正常出勤月工資收入或工傷事故發(fā)生前十二個月平均工資收入加以確定，并不得低于本市同期最低月工資標準。

　　關(guān)于停工留薪期的截止期限，原則上應(yīng)為就醫(yī)記錄或病情證明單中記載的醫(yī)療期或休息期結(jié)束之日。如勞動者自愿放棄病假單或病情證明單中記載的休息時間回到用人單位正常工作的，可以勞動者回到用人單位正常工作之日作為停工留薪期的截止日；如傷殘等級鑒定結(jié)論作出之日早于就醫(yī)記錄或病情證明單中記載的醫(yī)療期或休息期結(jié)束之日的，則應(yīng)以傷殘等級鑒定結(jié)論作出之日作為停工留薪期的截止日。

　　停工留薪期一般不超過十二個月，傷情嚴重或情況特殊且經(jīng)鑒定委員會確認的，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過十二個月。如勞動者經(jīng)過二十四個月的停工留薪期后仍需繼續(xù)治療、無法提供正常勞動的，用人單位應(yīng)按病假工資標準發(fā)放勞動者病假待遇。

　　（3）一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金

　　因工致殘五至六級的工傷人員本人提出與用人單位解除或終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘七至十級的工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關(guān)系或勞動合同期滿終止的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金、用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。如解除勞動關(guān)系時距勞動者法定退休年齡不足五年的，不足年限每減少一年，全額一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金遞減20%，但屬于法定的勞動者可單方解除勞動合同的情形除外。

　　對于用人單位單方解除或雙方協(xié)商解除勞動關(guān)系，用人單位應(yīng)否支付一次性傷殘就業(yè)補助金的問題。一次性傷殘就業(yè)補助金是對勞動者因工受傷致勞動就業(yè)能力減弱而由用人單位給予勞動者的一種經(jīng)濟補償，與勞動關(guān)系解除的原因并無直接關(guān)聯(lián)。同時，不以勞動關(guān)系解除的原因為標準判定勞動者應(yīng)否享有一次性傷殘就業(yè)補助金，更符合公平合理原則。因此，對于用人單位單方解除或雙方協(xié)商解除勞動關(guān)系的，用人單位仍需支付一次性傷殘就業(yè)補助金。如案例二中，在C公司單方合法解除侯某勞動關(guān)系的情形下，C公司仍有義務(wù)賠付侯某一次性傷殘就業(yè)補助金。

　　2.對用人單位未按規(guī)定為勞動者繳納工傷保險費的處理

　　在用人單位應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加或未按規(guī)定繳納工傷保險費期間，從業(yè)人員發(fā)生工傷的，由用人單位按照法定的工傷保險待遇項目和標準賠付費用。用人單位不賠付的，從工傷保險基金中先行賠付；從工傷保險基金中先行賠付的費用，應(yīng)當(dāng)由用人單位償還；用人單位不償還的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)依法追償。

　　3.對勞動者在用人單位欠繳工傷保險費期間發(fā)生工傷的處理

　　用人單位參加工傷保險并補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依法賠付新發(fā)生的費用。如勞動者在用人單位欠繳工傷保險費期間發(fā)生工傷的，對用人單位補繳后仍未獲工傷保險基金理賠的部分，法院需審查不予理賠的原因。如因缺少材料不能理賠的，法院應(yīng)指定期限要求當(dāng)事人互相配合及時補足材料，辦理工傷保險待遇申領(lǐng)手續(xù)，并告知相應(yīng)法律后果；如仍不符合工傷保險基金賠付條件的，則判定用人單位承擔(dān)相應(yīng)工傷保險待遇賠付責(zé)任。

　　4.特殊情況下工傷保險待遇問題的處理

　　（1）非全日制從業(yè)人員可享受的工傷保險待遇

　　非全日制從業(yè)人員可享受的工傷保險待遇為：由工傷保險基金支付的工傷保險待遇；用人單位支付的停工留薪期待遇（不低于本市職工月最低工資標準）；致殘五至十級情形下，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金；致殘一至四級傷殘情形下，用人單位和工傷人員一次性繳納基本醫(yī)療保險費至工傷人員達到法定退休年齡后，享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　（2）超過法定退休年齡勞動者的工傷保險待遇

　　超過法定退休年齡繼續(xù)在用人單位工作的勞動者經(jīng)工傷認定后，可依照《工傷保險條例》《上海市工傷保險實施辦法》規(guī)定的條件和標準享受工傷保險待遇。用人單位已為超過法定退休年齡的勞動者繳納工傷保險費的，依照《工傷保險條例》《上海市工傷保險實施辦法》由工傷保險基金承擔(dān)的部分，仍由工傷保險基金承擔(dān)；超過法定退休年齡的勞動者不能參加工傷保險或用人單位可繳卻未繳納工傷保險費的，該勞動者經(jīng)工傷認定后的相關(guān)工傷保險待遇由用人單位承擔(dān)。

　　

　　（四）當(dāng)事人就工傷保險待遇達成一次性賠償協(xié)議的審查原則

　　工傷事故發(fā)生后，雙方當(dāng)事人就工傷保險待遇私下達成一次性賠償協(xié)議的情況時有發(fā)生。由于勞動者與用人單位在締約地位上不平等，以及勞動者為盡快得到賠償而放棄一部分權(quán)益的情形客觀存在，實踐中對于此類協(xié)議的效力存在爭議。目前，工傷保險待遇糾紛案件中對于雙方當(dāng)事人已達成一次性賠償協(xié)議的審查原則如下：

　　第一，在已出具勞動能力鑒定結(jié)論的情形下，工傷保險待遇權(quán)利人與責(zé)任方簽訂的、不存在法定無效情形的一次性賠償協(xié)議對雙方均有約束力。

　　第二，如上述協(xié)議的簽訂確實存在欺詐、脅迫、重大誤解、顯失公平情形的，受損害方有權(quán)請求仲裁機構(gòu)或法院予以撤銷。

　　第三，一次性賠償協(xié)議被撤銷的，由工傷保險待遇責(zé)任方根據(jù)法定工傷保險待遇標準支付工傷保險待遇差額。

　　（五）工傷保險賠償與第三人侵權(quán)損害賠償競合的審查原則

　　勞動者因第三人的原因受到工傷事故傷害，易引發(fā)工傷保險賠償與第三人侵權(quán)損害賠償競合。此類案件的審查原則如下：

　　第一，勞動者獲得第三人侵權(quán)損害賠償后仍有權(quán)請求工傷保險賠償。工傷保險賠償適用無過錯責(zé)任原則，具有公法性質(zhì)；而第三人侵權(quán)損害賠償適用民法的填平原則、過錯責(zé)任原則和過失相抵原則，具有私法性質(zhì)。因此勞動者的人身權(quán)受到第三人侵害，同時又被勞動行政部門認定為工傷的，如勞動者分別提起侵權(quán)損害賠償之訴和工傷保險賠償之訴，對于侵權(quán)損害賠償?shù)恼埱蠛筒环ｋU賠償仲裁裁決提出的請求，法院應(yīng)分別作出判決。勞動者獲得第三人侵權(quán)損害賠償?shù)?，不影響其工傷保險賠償請求權(quán)的行使。

　　第二，重復(fù)賠償項目應(yīng)按照“就高原則”確定賠償標準。在本市審判實踐中，工傷保險賠償和第三人侵權(quán)損害賠償中存在重復(fù)賠償?shù)捻椖堪ǎ?/span>

　　

　　如勞動者因上述項目獲重復(fù)賠償，則違反民法的填平原則和實際賠償原則。因此，法院對重復(fù)賠償項目應(yīng)采取“就高原則”來確定賠償標準，即以工傷保險賠償和侵權(quán)損害賠償計算標準確定數(shù)額較高者作為勞動者應(yīng)獲賠償?shù)臄?shù)額。如勞動者在第三人侵權(quán)損害賠償案件中已就上述重復(fù)賠償項目按照“就高原則”獲得足額賠償，勞動者仍在工傷保險賠償中主張的，法院不予支持。

　　如案例三中，胡某發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故同時又被認定為工傷，胡某在提起第三人侵權(quán)損害賠償之訴并獲得相應(yīng)賠償后仍有權(quán)主張相應(yīng)的工傷保險待遇。同時，一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金均不屬于重復(fù)賠償項目，故法院對胡某要求D公司賠付上述三項工傷保險待遇的主張予以支持。

　　四、其他需要說明的問題

　　非法用工單位的傷亡職工一般包括：

　　1.用人單位使用童工造成的傷殘、死亡童工；

　　2.無營業(yè)執(zhí)照或未經(jīng)依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的單位受到事故傷害或患職業(yè)病的職工。此種情形下，職工受到的事故傷害或所患職業(yè)病不作工傷認定，而由勞動監(jiān)察部門在處理違法行為的過程中進行確認。非法用工單位傷亡職工的近親屬依法享有一次性賠償權(quán)利，相關(guān)賠償標準依照《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》確定。賠償主體為非法用工單位（對應(yīng)上述情形1）或其出資人（對應(yīng)上述情形2）。雙方就賠償數(shù)額發(fā)生爭議的，按照勞動爭議處理。

　　文章來源：上海第一中級人民法院