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        今年，中國(guó)人壽、太保壽險(xiǎn)、人保健康、平安養(yǎng)老、人保財(cái)險(xiǎn)、國(guó)元保險(xiǎn)6家商業(yè)保險(xiǎn)承保新農(nóng)合，截至今年9月初，已惠及城鄉(xiāng)居民5400余萬(wàn)人次，累計(jì)賠付24萬(wàn)人次，報(bào)銷比例平均提高10至15個(gè)百分點(diǎn)。

其實(shí)，早在2012年，國(guó)家多部門出臺(tái)了關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確了引入商業(yè)保險(xiǎn)的重要意義、基本原則、準(zhǔn)入資格。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合，有效地解決了騙保的老大難問(wèn)題，節(jié)約了老百姓的“救命錢”。數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用每年增長(zhǎng)15%至20%，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入后，費(fèi)用增長(zhǎng)幅度可以控制在5%至8%的范圍，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的“通脹”。

“通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合，解決了政府人手不足的問(wèn)題，還提高了報(bào)銷效率。”業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

專業(yè)查勘擠壓騙?？臻g是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)所在。安徽保監(jiān)局產(chǎn)險(xiǎn)處處長(zhǎng)章勇軍介紹，6家保險(xiǎn)公司大都采取由有經(jīng)驗(yàn)的老查勘員和有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)勘人員實(shí)行“雙重保障”。查勘員主要調(diào)查案件真實(shí)性，醫(yī)勘人員主要調(diào)查是否過(guò)度醫(yī)療。

醫(yī)療勘察需要具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)。記者在太平壽險(xiǎn)安徽分公司看到，每個(gè)案件卷宗都包括調(diào)查表、新農(nóng)合基金相關(guān)法律告知書、醫(yī)院診斷書、入院出院記錄、病人費(fèi)用清單、參合證明等材料。該公司運(yùn)營(yíng)服務(wù)部副經(jīng)理吳青松介紹，經(jīng)過(guò)電話篩選、醫(yī)院看望傷者、實(shí)地走訪等步驟，復(fù)雜的案件需要花費(fèi)一兩周時(shí)間，調(diào)查多個(gè)回合。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)給患者家庭帶來(lái)便捷。我省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般與農(nóng)合辦設(shè)立聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口。參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認(rèn)定是保險(xiǎn)責(zé)任的，病人出院時(shí)繳納應(yīng)交的費(fèi)用即可，剩下的部分由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司結(jié)算，不需要病人到保險(xiǎn)公司索賠。

“在外地打工的參合農(nóng)民出現(xiàn)意外事故后，當(dāng)?shù)胤止揪涂梢耘扇诉M(jìn)行核查，做到了快捷、高效。”章勇軍介紹，由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)幾乎都是全國(guó)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)跨省份調(diào)度，保障了參保農(nóng)民的利益。

不過(guò)，記者采訪了解到，我省商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)尚處于起步階段，多數(shù)處于虧損經(jīng)營(yíng)。按照相關(guān)規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的一項(xiàng)原則是“保本微利”，并以此合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。

“‘保本微利’缺乏明確界定，導(dǎo)致參保的保險(xiǎn)公司處于摸著石頭過(guò)河的狀態(tài)。”安農(nóng)大副教授馮慶水認(rèn)為，隨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，保險(xiǎn)公司的成本必然上漲。“若是一再壓低購(gòu)買服務(wù)的價(jià)格，各保險(xiǎn)公司將會(huì)出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)，最后的結(jié)果可能是難以賠付。 ”

此外，保險(xiǎn)公司正在為運(yùn)營(yíng)難犯愁。吳青松透露，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門，工傷保險(xiǎn)歸人社部門，各部門之間的賠付信息不共通。保險(xiǎn)公司到醫(yī)院、公安部門調(diào)取急救記錄、事故處理記錄等證據(jù)的難度大，這都增加了新農(nóng)合的查勘難度。

“政府要給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)適度的發(fā)展空間，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身也加強(qiáng)精細(xì)化管理和成本管控。”章勇軍認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加新農(nóng)合，要建立可持續(xù)經(jīng)營(yíng)的長(zhǎng)效機(jī)制，并獲得合理利潤(rùn)，只有這樣才能引導(dǎo)更多的保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合。

有業(yè)內(nèi)專家表示，降低新農(nóng)合基金的不合理支出是利國(guó)利民的事情，建議醫(yī)療管理部門信息系統(tǒng)應(yīng)和商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)適度的交換和共享，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司更好地發(fā)揮作用。